１２月２２日に社会保障審議会医療部会の内９名の委員による、「急性期医療に関する作業グループ」第１回会合が行われました。
　そこで、医療法上で急性期病床群を位置づけることについて議論が展開されました。当該病床群の認定要件として以下の項目が考えられるとしていました。
　○人員配置基準と構造設備基準
　○平均在院日数
　○入院経路（緊急入院の比率）
　○処置内容
　○疾病・病態
　もし、この提唱が実現したならば、認定を受けた病院には診療報酬上のインセンティブがつくことは容易に想像できます。構造設備などどうにもならない部分もありますが、この議論から目を離さないでおく必要はあるかと思います。上記認定要件にもありますが、緊急入院の比率＝救急医療への取組はどの病院でもできることであり、これからも急性期医療を展開する病院にあっては欠かすことのできない、最も重要な項目のひとつとして取り組むべきだと思います。

診療報酬改定率・介護報酬改定率の発表がありました。
　診療報酬本体がプラス１．３７９％、薬価がマイナス１．３７５％、全体でプラス０．００４％となりました。診療報酬全体ではほぼ±ゼロですが、これから徐々に具体的になってくる重点項目への取組により、大きくプラスにも、あるいは大きくマイナスにも振れることになると思います。
　各病院にとっての重点項目を絞り込み、早い段階からの取組が必要ではないでしょうか。
　介護報酬改定率はプラス１．２％とありますが、介護報酬全体に換算すると２％程度と言われる処遇改善交付金分を取り込んでの数字だとのことです。そうなると、実質マイナス０．８％ということになります。また、１．２％の振り分けは在宅１％、施設０．２％ということになっていますので、何もしないでいると、施設の介護報酬は大幅ダウンを覚悟しなければなりません。
　施設にあっては、改定対策とともにマイナス分を数で補う取り組みも必要ではないでしょうか。
まだ対策に手を付けていない施設にあっては、今すぐにでも始めるべきでしょう。

１２月７日付け中医協総会資料の中で、いくつか注目すべき議論が掲載されていましたので、以下に取り上げます。
　○急性期看護補助体制加算２５対１の新設について
　○医師事務作業補助体制加算７５対１・１００対１の廃止について
　○資料Ｐ１３７・１３８に各加算の算定率が掲載されていました。自分の病院と比較してみてはいかがでしょうか。
　○療養病棟療養環境加算の廃止について
　○回復期リハビリテーション病棟入院料の上位ランク新設について
　○超早期リハビリテーション加算について
　○状態の安定した患者に対する外来リハビリテーションに対し、医師の診察を不要とすることについて
　○維持期の脳血管リハビリテーション（１８０日超）、維持期の運動器リハビリテーション（１５０日超）、の引き下げについて

－精神病床等の他科受診（透析）入院料減額幅縮小か？－

　１１月３０日の中医協総会資料に以下のことが掲載されていました。朗報ではないでしょうか。
○同一日の複数科受診の２科目の再診料に関して一定の評価を行うことについて。
○精神病床・結核病床・有床診療所の入院患者が透析のために他医療機関に受診する場合の入院基本料の減額幅を縮小することについて。

　病院の経営指導をしていて、病院経営にとって実患者数が如何に大事かということを感じる場面が多々あります。
　ある病院は、予約制に縛られ新患・初診患者を失う仕組みを作ってしまい、再診患者ばかりを診る環境になってしまったことから、ベッド稼働率を大きく引き下げてしまいました。
　またある病院では、救急受入率ほぼ１００％という体制から、それをきっかけにして実患者数の拡大に成功し、ベッド稼働等安定的な経営を実現しています。
　実患者数の獲得こそがどんな改定にも負けない強固な病院の体力となることを心しておかなければならないと思います。

　診療報酬・介護報酬改定がいよいよ近づいてまいりました。これから改定まで、改定に関する情報に私も含めて一喜一憂することでしょう。
改定のたびに強く思うのは、「改定に左右されない強固な体力づくり」です。どんな改定にも負けない強固な体力を作るには、何より肝心なのが実患者数だと思っています。
　実患者数を土台として外来・入院・延いては手術などの専門治療がその上に乗っかっています。
　実患者数の獲得機会は、一般の外来診療、紹介、救急の三つに他なりません。これで新患・初診を獲得していかないと病院の診療はやせ細ってしまいます。
　実患者数さえ獲得していれば、平均在院日数を減らしても、外来受診回数が減っても、延べ患者数が減ることはありません。延べ患者数を維持しながら単価を上げることも可能だと思います。
　今一度、自分の病院が実患者数を積極的に獲得する構造になっているか、振り返ってみてください。

　今回改定の最大の特徴は、「社会保障と税の一体改革案が示す２０２５年の医療・介護提供体制のあるべき姿を志向している点だ」と掲載記事は言っています。略して「２０２５年モデル」は以下の通りです。現時点では、この方向性を基本として改定などが進んでいくということなのでしょうが、必要以上に意識するべきではないと思っています。
　思い返してみてください。今までにも医療改革の長期ビジョンに振り回された経験をお持ちの病院がたくさんあるのではないでしょうか。顕著な例としては、急性期入院加算（紹介率）、介護療養病床の取扱いなどが挙げられます。
　肝心なのは、自分の病院のことを良く知り、病院の特性を活かした基本方針（方向性）に基づきつつ、改定や患者動態など周辺環境に応じて病棟構成を変えていくくらいの、固定観念に縛られない柔軟な病院運営が必要だと思っています。

　療養病棟入院基本料の大幅な見直しが取り上げられていました。主な内容は以下の通りです。
○療養病棟入院基本料１に新たなアウトカム評価が取り入れられる
　医療区分２・３の患者について在院日数加算の新設等
○療養病棟入院基本料２の引き下げ
○医療区分１の患者で一定の基準（重症者）を設けて、対象患者に対して重症加算を新設
○救急・在宅等支援療養病床初期加算の評価引き上げ
　これらは、「重点課題」の「慢性期入院医療の適正な評価」に該当するものと思われます。
　療養２を算定している病院にあっては、相当のダメージを覚悟しなければなりません。今からすぐにでもランクアップにむけた取組が求められるところです。

　ＤＰＣにおいては、基礎係数についてと地域における「シェア」の評価について取り上げられていました。
　基礎係数については、対策云々の問題ではないので、ここでは取り上げないでおこうと思います。
　地域における「シェア」についてですが、２次医療圏内で発生する患者を実際にどれだけ受け入れたかを機能評価係数Ⅱで評価するというものです。要は、救急に限らず、いかに断らない積極的な医療を実践したかが評価されるものだと思います。今回改定には間に合わないかもしれませんが、今からでも遅くはありません。地域へ貢献するためにも断らない医療を実践しましょう。

　急性期入院医療管理料と回復期リハビリテーション病棟入院料の対象患者のすみわけについて取り上げられていました。それぞれの入院基本料の対象患者の要件が、より細かく規定されるだろうと予想を述べています。
　更には、回復期リハビリテーション病棟入院料に今よりも上位ランクが設けられ、３段階評価になるだろうと予想を述べています。
　上位ランクの予想される要件は以下の通りです。これは、「重点課題」の「リハビリテーションの充実」に該当する内容のものだと思われます。要件クリアは決して楽ではないかと思いますが、今後ますます競争が激化するであろう回復期リハビリにあっては、漏れなくこの上位ランクを目指すべきだと思います。

【回復期リハビリテーション病棟入院料上位ランクの要件予想】
　○医師：専従医師１人以上
　○看護職員：１３対１以上
　○看護補助者：２０対１以上
　○専従理学療法士：３人以上
　○専従作業療法士：２人以上
　○専従言語聴覚士：１人以上
　○専従社会福祉士：１人以上
　○入院時の重症患者比率：？　※７対１入院基本料の重症度・看護必要度評も導入か？
　○在宅復帰率：７０％以上