第2回病院経営改善セミナーのご報告

 1月25日に第2回目となる病院経営改善セミナーを開催しました。北は石巻から南は徳之島まで、遠方からの参加を含め総勢56名の参加をいただき実施しました。
 「病床種別と適正な病棟構成について」と「様式9号による病棟人員計算の方法と入院基本料ランクアップへの工夫について」の2題で行いました。
 特に、様式9号による人員計算で、「同じ人員配置でいかに有利な計算ができるか」様式9号を使って実際に何通りも計算方法を実演する場面では、会場から大きなどよめきが起き、かなりの反響があったと実感しています。おそらく、弊社のように様々な方法を見つけ出して現場で活用できるのは、グループ病院で多くの実例を持っているという強みがあるからだと思います。
 この強みを活かしてセミナー・経営サポートを全国展開していこうと思っていますので、どうぞ弊社のノウハウをご利用くださいますようお願いします。

診療報酬改定骨子発表⑥

6.リハビリ関係
1-4(4)要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションについて、医療と介護の役割分担の観点から、以下のような見直しを行う。
① 要介護被保険者等に対する維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションについては、介護サービスにおけるリハビリテーションヘのさらなる移行を推進する必要があることから、評価の適正化を行った上で、経過措置を原則として次回改定までに限り延長する。なお、次回改定時においても、介護サービスにおけるリハビリテーションの充実状況等を引き続き確認する。
⇒議論【12.4】
平成24年度診療報酬改定で最後とされていた(「維持期リハは、医療保険ではなく介護保険からの給付対象とすべき」と明文化されていた。)維持期のリハビリであるが、事務的手続きや介護事業所の整備などに課題がまだ存在するため、維持期リハの扱いが延期された。
しかしながら、維持期リハビリは、点数の減が予想される。(回数はどうか)

② 維持期の運動器、脳血管疾患等リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険から介護保険への移行を促進させるため、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行う。
⇒議論【12.4】
介護支援連携指導料を入院中の患者だけではなく、外来にも拡大するイメージ

Ⅰ-5リハビリテーションの推進について

(1)リハビリテーションの早期からの実施による入院中のADL低下の防止や、リハビリテーションを提供している患者の入院から外来への円滑な移行を推進するため、以下のような見直しを行う。
① 急性期病棟に入院している患者について、ADLの低下が一部にみられることから、病棟におけるリハビリテーションスタッフの配置等についての評価を新設する。
⇒議論【12.4】(再掲)
循環器系の疾患、新生物、消化器系の疾患等の患者が多く、65歳以上の患者が○割以上の急性期(7:1・10:1)にリハビリテーションのスタッフを配置すること(2名以上?)の評価。(リハ病棟配置加算、病棟薬剤業務実施加算のリハ版ようなイメージ)
※配置した場合は、「入院時に比べ退院時にADLが低下した者の割合が○%以下」という目標を設定しそれをクリアした場合を要件とする。

② 疾患別リハビリテーションの初期加算等について、外来への早期移行を推進する観点から、一部の疾患について評価のあり方を見直す。
⇒議論【12.4】
1.地域連携診療計画管理料の対象となっている疾患は、(大腿骨頚部骨折及び脳卒中)に限り、退院後、外来でも初期加算・早期加算を算定できることとする。(ただし、算定日数は通算)
2.別の医療機関でリハビリテーションが行われる場合に、リハビリテーションを提供する医療機関へ早期に紹介した場合に評価する。

③ 運動器リハビリテーション料Iについて、外来への早期移行を推進する観点から、評価のあり方について見直しを行う。
⇒議論【12.4】
運動器リハビリテーション料Ⅰについては、入院のみであるが、外来でも算定ができるように変更する。

(2)廃用症候群に対するリハビリテーションにおける対象患者の明確化や評価の適正化等を含め、疾患別リハビリテーション等の適切な評価を行うために必要な見直しを検討する。
⇒議論【12.4】
廃用症候群に対するリハビリの算定については、その基準を厳格化する形(廃用症候群の評価表に、他のリハビリテーションが適用にならない理由の記載を追加するなどの対策)

診療報酬改定骨子発表⑤

5.外来関係
重点課題1-2 外来医療の機能分化・連携の推進について
(1)外来の機能分化の更なる推進の観点から、主治医機能を持った中小病院及び診療所の医師が、複数の慢性疾患を有する患者に対し、適切な専門医療機関等と連携することにより、継続的かつ全人的な医療を行うことについて評価を行う。
⇒議論【11.27】
主治医機能は、複数の慢性疾患を有する患者の対応、必要時に連絡が取れ適切な指示を出せる体制の確保、専門医や介護保険施設等へ適切な紹介が行えるものをいう。
継続的な管理とは、①服薬管理(他院で処方されている医薬品を含む)
②検診の受診勧奨や結果の把握(カルテに記載)③介護保険サービスの理解と主治医意見書の作成や居宅療養管理指導等のサービス提供であり、主治医機能が評価されることになる。平成8年に新設された「老人慢性疾患外来総合診療料」のような点数が再設定されるのであろうか。

(2)特定機能病院及び500床以上の地域医療支援病院(以下「特定機能病院等」 という。)の紹介率・逆紹介率を高める取り組みをさらに推進するとともに特定機能病院等を除く500床以上の病院(一部を除く。)についても、紹介率・逆紹介率を高める取り組みの推進を行う。

① 特定機能病院等の紹介率・逆紹介率の診療報酬上の基準について見直しを行う。
⇒議論【11.27】
さらなる機能分化と逆紹介推進のため、紹介率50%未満かつ逆紹介50%未満の施設を平成24年診療報酬改定時の対応(紹介状を持たない患者について初診料を(点数は旧点数270点→200点)・外来診療料を(点数は旧点数70点→52点)とし、保険外併用療養費を利用可)に該当とする基準の見直しが行われる。

② 特定機能病院等を除く500床以上の病院(一部を除く。)について、紹介なしに受診した患者等に係る初・再診料を適正な評価とするとともに、保険外併用療養費(選定療養)の枠組みの活用を推進し、病院及び診療所における外来機能の分化及び病院勤務医の負担軽減を図る。
⇒議論【11.27】
特定機能病院を除いた500床以上の病院の紹介率40%以上病院は、69%。逆紹介率30%以上の病院が、60%以上あることから、許可病床数500床以上の病院の(精神単科病院・療養病床のみの病院を除く)病院のうち、紹介率40%未満かつ逆紹介率30%未満の施設は、紹介状を持たない患者について初診料を(点数は旧点数270点→200点)・外来診療料を(点数は旧点数70点→52点)とし、保険外併用療養費を利用可とされる。

③ 紹介率・逆紹介率の低い大病院について、長期投薬の適正化を検討する。
⇒議論【11.27】
上記①と②の病院について、投薬日数によって投薬に係る費用(処方料、処方箋料、薬剤料)を制限

診療報酬改定骨子発表④

4.療養関係
1-1-2(2)療養病棟等における透析患者、超重症児(者)等の受入を促進するため、療養病棟の慢性維持透析患者等に対する診療の評価を新設するとともに、超重症児(者)・準超重症児(者)入院診療加算について療養病棟等における算定対象患者の拡大と、一般病棟における算定日数の見直しを行う。
 ⇒議論【11.27】
  1.特定除外制度廃止(24年度改定13:1・15:1)は、重度の肢体不自由者、重度の障害者、重度の意識障害者、難病患者等の退院が増えたため、特定除外制度廃止が7:1・10:1に広がることを踏まえ、その退院先・受け入れ先である療養病棟の評価をする。超重症児(者)・準超重症児(者)入院診療加算について、療養病床も発症年齢の制限なく算定が可能とする。
  2.慢性維持透析患者を療養病棟にて治療することを促進する必要から、検査や投薬など現状では包括される分を評価する管理料や加算が新設される。(1日1,300円程度上乗せ)

(3)療養病棟における在宅復帰機能を評価する観点から、―定の在宅復帰率等の実績を有する病棟に対する評価を新設する。
 ⇒議論【11.27】
  1.在宅復帰率を評価する加算の新設
  ※全体で45%前後しか在宅復帰率はない。

診療報酬改定骨子発表③

3.回復期関係
1-1-3(2)回復期リハビリテーション病棟について、患者の早期の機能回復、早期退院をー層推進するため、以下のような見直しを行う。
 ① 回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定する病棟において、専従医師及び専従社会福祉士を配置した場合の評価を新設する。
 ⇒議論【12.4】
  ※現状で専従医師を配置しているのは、38.1%。専従の社会福祉士を配置しているのは、66.1% この病院を加算等で評価する。

 ② 回復期リハビリテーション病棟入院料1の休日リハビリテーション提供体制加算について、休日も充実したリハビリテーションを提供する観点から、入院料に包括して評価を行う。
 ⇒議論【12.4】
  休日リハビリテーションの提供を施設基準要件とする。
  ※現状で29.1%が休日リハビリテーション提供体制加算を算定していない。

 ③ 回復期リハビリテーション病棟入院料1について、重症度・看護必要度の項目等の見直しを踏まえて、評価のあり方を見直す。  
  ⇒「A項目1点以上の患者が15%以上」を満たすことが難しいため、15%要件を見直し緩和することも考えられる。
 ④ 患者に適したリハビリテーションを実施するため、患者の自宅等を訪問し、退院後の住環境等を踏まえた上で、リハビリテーション総合実施計画を作成した場合の評価を新設する。
  ⇒理学療法士などによる「B007 退院前訪問指導料」を実施時にその内容を踏まえてリハビリテーション総合実施計画書を作成した場合に点数評価するようなものではないか。

診療報酬改定骨子発表②

2.亜急性期関係
1-1-3
(1)急性期後・回復期を担う病床を充実させるため、現在の亜急性期入院医療管理料について、①一定の重症度・看護必要度基準を満たす患者の診療実績、②在宅療養支援病院、二次救急病院又は救急告示病院等であること、③在宅復帰率の実績、④診療内容に関するデータの提出等の施設基準を設定した上で、評価体系全般の見直しを行う。
⇒議論【11.27】
 1. 病棟単位での届出に変更する。
  ※200床未満の病院は、病室単位も可。(1病棟のみ)
 2. 200床以下の病院は、全ての病床を亜急性期病床とする届出が可能とする。
 3.療養病床は、病床規模に関わらず1病棟(60床まで)は、届出可能とする。
 4.DPC対象病院については、(同一病棟で転床した場合・200床以下?)、亜急性期病床に入室後においても継続してDPC点数表で算定する。
 5.回復期リハ1と同等の患者(重症度看護必要度区分A項目1点以上15%以上)が要件として設定される。
  ※回復期リハと同様、新項目での15%以上の割合は厳しいと思われるため、15%は緩和される可能性がある。
 6.在宅復帰率は、設定される。
  ※現状では、80.5%が自宅への退院
  ※亜急性期病床は、退院先が老健の場合在宅扱いになるが、連携のため継続される。
 7. DPC提出データよりも簡易的なデータを提出する。

Ⅰ-4-(1)④ 入院が必要となるような急変時の対応を充実させる観点から、在宅医療を担う医療機関と連携し、緊急時に常時対応し、必要があれば入院を受け入れることができる体制をとっていること等の基準を満たす病院について評価を行うとともに、そのような病院が在宅医療を担う医療機関と共同して患者の診察を行う場合等の評価を新設する。
⇒議論【11.27】
 亜急性期病床の充実は、地域の医療を支えるため、①急性期からの受け入れ②緊急時の受け入れ(二次救急病院指定等)③在宅復帰困難な患者の受け入れ、在宅・生活復帰支援などが求められる。求められる機能について項目が新設され、評価されることとなる。

診療報酬改定骨子発表①

1月15日に2014年診療報酬改定の骨子が中医協より発表されました。詳細はこれからになりますが、今改定でどのような改定が実施されるかが示されています。特に入院診療については、2025年モデルに向けた第一歩となり、大きな影響が予測されますので、重要部分を何回かにわけて、骨子の内容とそれに関する今までの議論の内容を整理して示してみたいと思います。

1.急性期関係
1-1-1
(1)病床の機能分化を図る観点から、7対1、10対1一般病棟入院基本料等を算定する病棟をはじめとする急性期を担う病棟について以下のような見直しを行う。
① 一般病棟における長期療養患者の評価について、適正化の観点から、平成24年度診療報酬改定で見直しを行った13対1、15対1一般病棟入院基本料以外の一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料(一般病棟)及び専門病院入院基本料を算定する病棟においても、特定除外制度の見直しを行う。
⇒議論【11.20】
1. 90日を超えて入院する患者を対象として、①引き続き一般病棟に入院可能とするが、平均在院日数の算定対象とする。②療養病棟入院基本料1と同じ評価(医療区分・ADL区分を用いた包括評価)とし、平均在院日数の計算対象外とする。
※DPC/PDPSの場合、注意が必要。
平成24.4.27事務連絡を参考とすると、(DPC点数早見表P.26問5-4)DPC/PDPS樹形図で分類した日数の入院期間Ⅲ内であれば、入院日より90日を超えていたとしても、特定患者にならない。入院期間Ⅲを超えた時点で入院日より90日を超えていた場合に当該項目に該当することになる。

② 入院患者をより適切に評価する必要があることから、重症度・看護必要度について以下のような見直しを行う。
ア 「重症度・看護必要度」という名称を「重症度、医療・看護必要度」と変更し、評価項目の見直しを行う。また、専門病院入院基本料等(悪性腫瘍7割以上)について評価基準の見直しを行う。
⇒議論【11.27】
1.時間尿測定及び血圧測定について項目から除外
2.創傷処置を褥瘡処置とそれ以外に分けて評価する(急性期に褥瘡処置の評価は議論が必要?)
3.呼吸ケアについて、喀痰吸引を定義から外す
4.抗悪性腫瘍剤の内服、麻薬の内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴の追加
5.点滴ライン同時3本以上」「シリンジポンプ使用」「輸血ポンプの使用」は、いずれかの評価とするべきか。
※最終的に入院医療等分科会の案から「10分以上の指導・意思決定支援」を除いたものとなりそうである。
補足
厚労省試算上(N=85)現行ルールでは、1割5分以上の病院が82.4%(1割以内の変動を含めると87.1%)であるが、新ルールで試算すると、56.5%(1割以内の変動を含めると70.6%)となり、25.9%の病院が1割5分以上の要件を満たさない。

イ 特定集中治療室管理料(ICU)について、より診療密度の高い診療体制にある特定集中治療室に対し、充実した評価を行うとともに、重症度の評価方法の変更にあわせて、評価基準の見直しを行う。
⇒議論【11.13】
1.医師の複数配置、病床面積の確保(現状は、1床あたり15㎡を1床あたり20㎡以上にした場合に評価)、臨床工学技士の24時間勤務体制などについて評価を新設する。
2.評価方法をA項目が3点以上または、B項目が3点以上の患者割合が9割以上の評価を「または」から「かつ」へ変更する。
※86.0%の医療機関が該当していたが、25.6%しか該当しなくなる。9割以上の要件を7割以上に変更しても、53.5%と半減する結果である。基準該当割合の割合を引き下げたり、一定の期間の経過措置を設けた上で実施。

ウ ハイケアユニット入院医療管理料についても、急性期病床における患者像ごとの評価の適正化を図るため、重症度・看護必要度の項目等の見直しを行い、重症度の評価方法の変更にあわせて、評価基準の見直しを行う。
⇒議論【12.6】
1.評価方法を現行のA項目3点以上またはB項目7点以上からA項目3点以上かつB項目7点以上とするとともに、評価項目を一般病棟用と合わせ見直す。
※「または」から「かつ」に変更することによって、8割以上の基準を満たす医療機関の割合が100%から63.2%となる。さらに、「重症度、医療、看護必要度(見直し後)」の基準でシミュレーションを行うと、8割以上を満たす医療機関が、42.1%となり、6割の医療機関が満たせなくなる。
施設基準である、基準該当割合の8割を6割に引き下げても、68.4%の医療機関が満たすにとどまる。
一定期間の経過措置や基準該当割合の引き下げを設定した上で、実施する方向。

③  ―定程度治療法が標準化し、短期間で退院可能な手術・検査が存在していることを踏まえて、短期滞在手術基本料の対象となる手術を拡大するとともに、一部の検査についても対象とする。また、包括範囲を含む評価のあり方を見直すとともに、当該評価の対象となる患者の平均在院日数の計算方法について、見直しを行う。
⇒議論【11.20】
中医協において議論されたものは、17の手術と検査となる。加えて短期滞在手術基本料3の2つの手術については、平均在院日数算定対象から除外されることに加え、新たな評価対象とすることが予想される。また、現行の短期滞在手術基本料の包括範囲ではなく、全包括とすることも議論されている。
※DPC/PDPSにおいてどのような評価となるのかはDPC評価分科会においても議論されておらず、樹形図中「手術・処置」項目に、該当する検査がある場合に該当させる扱いになるのか。(全包括となった時を含め)点数配分はどのようになるのか。在院日数から除外される形とするのか、現時点では一切不明である。

④ 7対1一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、自宅等に退院した患者の割合に関する基準を新設する。
⇒議論【11.27】
1.自宅、亜急性期、回復期病床、在宅復帰機能に一定の実績のある介護老人保健施設への退院が○割あることを要件(施設基準とする。)
※現状7対1の在宅復帰率は、約74.2%

⑤ 7対1一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、DPCデータの提出に関する基準を新設する。
⇒議論【11.27】
DPCデータの提出を7対1一般病棟入院基本料算定の施設要件とする。
※現状7対1のデータ提出率は、78.6%
※骨子には、「等」とあるので、さらに広げるのか?

(2)総合的かつ専門的な急性期医療を担う医療機関について、―定の実績等を有する医療機関に対し、より充実した評価を行う。
⇒議論【11.27】
救命救急医療(第3次救急医療)として24時間体制の救急を行い、精神病棟等の幅広い診療科の病床を有し、人工心肺を用いた手術や悪性腫瘍手術、腹腔鏡下手術、放射線治療、化学療法および分娩件数等に係る一定の実績を全て有する医療機関に評価を新設する。
※いわゆる『スーパー急性期病院』を評価する加算であり、現状では全国で10病院程度しか存在しない。「総合入院体制加算1」をさらに厳しくしたもの。
※この新設された項目を算定する医療機関は、機能分化の観点から亜急性期入院医療管理料及び療養病棟入院基本料等の届出を不可とする。

(3)新生児医療について適切な評価を行う観点から、以下のような見直しを行う。
① 出生体重が1、500g以上の新生児であっても、一部の先天奇形等を有する患者について、新生児特定集中治療室管理料等の算定日数上限の見直しを行う。

⇒議論【11.27】
染色体異常等の患者含め、算定日数上限を引き上げる。

② 新生児特定集中治療室管理料1等の施設基準について、出生体重1、000g未満の患者の診療実績等の基準を新設する。また、新生児特定集中治療室管理料2についても、出生体重2、500g未満の患者の診療実績に関する基準を新設するとともに評価の見直しを行う。
⇒議論【11.27】
超低出生体重児や、先天奇形の患者を一定程度受け入れている実績を施設基準に設定する。新生児特定集中治療室管理料2については、受け入れ実績を設定した上で、評価を引き上げる。

(4)小児特定集中治療室管理料における評価のあり方について、実態を踏まえて、必要な見直しを行う。
⇒議論【11.27】
施設基準に設定されている、受け入れ実績基準を緩和し、一定の実績を有する医療機関については、算定を認める方向で見直しをする。

Ⅰ-5(1)① 急性期病棟に入院している患者について、ADLの低下が一部にみられることから、病棟におけるリハビリテーションスタッフの配置等についての評価を新設する。
⇒議論【12.4】
循環器系の疾患、新生物、消化器系の疾患等の患者が多く、65歳以上の患者が○割以上の急性期(7:1・10:1)にリハビリテーションのスタッフを配置すること(2名以上?)の評価を新設する。
※配置した場合は、「入院時に比べ退院時にADLが低下した者の割合が○%以下」という目標を設定しそれをクリアした場合を要件とする。

Ⅰ-10(2)② 機能評価係数Ⅱ
現行の機能評価係数Ⅱの6項目(データ提出指数、効率性指数、複雑性指数、カバー率指数、救急医療指数、地域医療指数)に加え、後発医薬品の使用割合による評価方法である「後発医薬品指数」を導入する。
また、現行の6項目についても、必要な見直しを行う。
⇒議論【12.25】
機能評価係数Ⅱは、調整係数廃止に伴う移行期間であり、平成30年度改定までの4回、改定の度に段階的に配分割合が引きあがる。今回の改定では、平成24年診療報酬改定の倍の係数が配分されることになる。
新設される「後発医薬品指数」は、後発医薬品の使用割合60%を上限として評価される。

(3)その他
① 3日以内に再入院した際にー連の入院と見なすルール、持参薬の取り扱い等、現行のDPC/PDPSの算定ルール等に係る課題について必要な見直しを行う。
⇒議論【12.25】
1.再入院の判断をDPCコード上6桁の3日以内から、上2桁の7日以内とルールが変更となる。
2.退院時から再入院時までの退院期間は、入院期間に含めないことに変更。
3.入院があらかじめ決まっている入院において、「当該入院の契機となった傷病」を治療するために使用することを目的とする薬剤ついては、外来で事前に処方するなどした上で、持参させ入院中に使用してはならない。

② DPC導入の影響評価に係る調査(退院患者調査)については、DPC対象病院において外来診療に係るデータの提出を必須とする等、必要な見直しを行う。
⇒議論【12.25】
今回の改定で、Ⅲ群病院についても、義務化ということになる。